DEFINIZIONE DI DIARREA
Per diarrea si intende l’emissione di feci liquide o semiliquide alterate per quantità (più o meno importanti) e qualità (presenza di muco, grassi, pus, sangue).
In molti casi la diarrea si accompagna ad un aumento della frequenza delle evacuazioni.
La diarrea può essere acuta o cronica: 4-6 settimane.
Si parla di dissenteria se c’è un’evacuazione imperiosa e spesso dolorosa di liquidi con caratteristiche non più fecali, ma di materiali organici: acqua, elettroliti, muco, proteine, sangue, grassi e pus.
Per tenesmo rettale, che spesso accompagna la diarrea, si intende lo stimolo continuo ad evacuare, anche in assenza di emissione di materiale fecale.

FISIOLOGIA DELLA DIARREA

In condizioni normali la quantità di feci prodotte oscilla da 50 a 250 g/die e il numero delle evacuazioni può variare da 1 ogni 2 giorni (femmine) sino ad un massimo di 2-3 al giorno.

Ogni giorno l’intestino tenue e il colon ricevono complessivamente circa 9 litri di liquidi sotto forma di alimenti e di secrezioni digestive: saliva, succo gastrico, bile, secreto pancreatico, succo enterico.

I liquidi presenti nell’intestino al di sotto dello stomaco, in particolare la bile e il succo pancreatico, sono ricchi di sodio (120-150 mEq/l), di cloro (50-100 mEq/l), di bicarbonato (30-120 mEq/l), di potassio (5-10 mEq/l) e di proteine (5-10 g/l).

L’intestino riassorbe quasi totalmente questi liquidi e i sali in essi contenuti in modo che il contenuto acquoso delle feci è normalmente attorno ai 100 ml/die, il Na attorno a 5 mEq/die, il K inferiore a 10 mEq/die, il Cl e il HCO3 inferiori a 15 mEq/die.

Nel tratto prossimale del tenue il contenuto del lume è pressochè in equilibrio osmolare con il plasma, invece nel tratto distale e nel colon avvengono gli scambi Na/K e Cl/HCO3 che portano alla definitiva composizione idrosalina delle feci.

CAUSE DELLA DIARREA

I meccanismi capaci di provocare diarrea sono 5:

Diarrea osmotica: si verifica per l’accumulo nel lume intestinale di soluti non assorbiti ed osmoticamente attivi per cui c’è un richiamo abnorme di acqua dal sangue nel lume. Casi tipici sono l’intolleranza al lattosio e altre maldigestioni e la somministrazione di lassativi osmotici tipo sali di magnesio.
Diarrea secretoria o infiammatoria: in questo caso c’è uno stimolo che provoca una iperescrezione di acqua ed elettroliti da parte della mucosa intestinale. E’ quello che capita nelle diarree da infezioni e tossinfezioni intestinali. Se lo stimolo è a carico della parete del tenue la produzione di feci diarroiche è molto superiore a quella che si verifica rispetto allo stimolo che agisce a livello del colon. Data la presenza di una flogosi, le feci diarroiche (quasi acqua) contengono quantità spesso notevoli di essudato (proteine), pus e sangue (si parla in tal caso di dissenteria).
Diarrea motoria: si verifica per un aumento della motilità e della velocità del transito intestinale (iperperistaltismo). Questo riduce il tempo a disposizione per la digestione e l’assorbimento e quindi diarrea. Caso tipico il cosiddetto colon irritabile e la sindrome da carcinoide con iperproduzione di 5-idrossi-triptamina.
Diarrea da riduzione globale della superficie: in questo caso la superficie intestinale di assorbimento è ridotta per cui c’è un malassorbimento con conseguente diarrea. Questo può verificarsi o per malattie che alterano i villi e la mucosa intestinale (sprue tropicale e morbo celiaco), per ampie resezioni chirurgiche del tenue o per by-pass ileali.
Diarrea da alterato assorbimento attivo: le pompe attive di assorbimento degli elettroliti e soprattutto la pompa Cl/HCO3 può essere alterata con conseguenti diarree cloridropeptiche (feci iperacide e alcalosi metabolica dei bambini).

CAUSE FREQUENTI E IMPORTANTI DI DIARREA
In moltissimi casi i meccanismi patogenetici prima descritti agiscono in modo variamente combinato nell’ambito di una stessa causa.
Cause infettive: batteri, virus e parassiti, (colera, TBC, salmonellosi, tifo).
Disfunzione motoria: colon irritabile.
Cause infiammatorie: m. di Crohn, colite ulcerosa.
Farmaci: lassativi, antibiotici, ecc...
Alimenti: intolleranze , allergie.
Malassorbimento: congeniti (mucoviscidosi) o acquisiti (insufficienza pancreatica).
Lesioni anatomiche: soprattutto post-chirurgiche (resezioni ileali, by-pass intestinali).

Cause endocrine: ipertiroidismo, diabete, ipoparatiroidismo, carcinoide, s. di Zollinger-Ellison.

Cause vascolari: insufficienza mesenterica.

Neoplasie: linfomi e carcinomi intestinali.
Cause immunologiche: gastroenterite esosinofila, deficit di immunoglobuline.

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLA DIARREA
Durata della diarrea: acuta (cause infettive) o cronica (oltre 4-6 settimane).
Modalità di insorgenza della diarrea: dopo certi cibi (funghi, carne, creme, uova), dopo certi viaggi (diarrea del viaggiatore), dopo interventi chirurgici (resezione o by-pass intestinale), diurna (funzionale) o notturna (organica).
Volume delle feci e frequenza delle evacuazioni: si correlano con il rischio di grave disidratazione soprattutto in bambini e anziani; la frequenza può arrivare a 10-20/die.
Carattere delle feci: molto liquide, contenenti sangue, muco, pus (dissenterie coleriche o amebiche).
Presenza o meno di dolore e tenesmo rettale: più spesso si tratta di una patologia del colon e del retto.
Presenza o meno di febbre: di solito cause infettive.
Esame delle feci: occorre valutare sempre:

il sangue occulto (benzidina)

presenza di parassiti o loro uova (ameba, giardia, ecc..)

la coprocoltura (per salmonelle, sigelle, E. Coli, ecc…)

COMPLICANZE DELLA DIARREA
Sono soprattutto legate alla disidratazione , agli squilibri idro-elettrolitici e acido-base e all’eventuale perdita di sangue e proteine.
Disidratazione: per perdita di acqua, soprattutto grave nei p. non autonomi (bambini, anziani, p. polipatologici). Se le perdite idriche non vengono reintegrate la disidratazione porta a ipotensione, inizialmente ortostatica e poi anche clinostatica, tachicardia con polso piccolo e frequente, contrazione del VEC, ipoperfusione renale, oliguria ipertonica (PS > 1030) e anche IRA organica.
Perdita di sodio: con iposodiemia, soprattutto se la reintegrazione è fatta solo con acqua. L’iposodiemia può ridurre il senso della sete e quindi peggioramento.
Perdita di potassio: e quindi ipokaliemia con rischio di aritmie cardiache. L’ipokaliemia è conseguenza delle perdite intestinali di K ma anche dell’iperaldosteronismo secondario alla contrazione del VEC con conseguente iperpotassiuria. Se la deplezione di K diventa severa e persiste, soprattutto se c’è concomitante malnutrizione e vomito, può instaurarsi una nefropatia Kaliopenica con danno tubulare e poliuria ipotonica che aggrava la disidratazione.
Acidosi metabolica: se vi è perdita importante di bicarbonato dall’intestino.
Alcalosi metabolica: se vi è diarrea cloridrica da alterazione della pompa Cl/HCO3. L’alcalosi è mantenuta anche dalla contrazione del VEC.
Anemia e ipoalbuminemia: per perdite ematiche e proteiche, specie in caso di diarrea con malassorbimento.
Coliche renali: di acido urico o di ossalato di calcio nelle diarree croniche di lunga durata.

Fonte articolo: appunti dispense didattiche della facoltà di medicina UNIPR