Dott. Arrigo Barabino, Gastroenterologia Pediatrica, Istituto G Gaslini, Genova.

Introduzione

Gli interventi nutrizionali nelle MICI (Tabella I) hanno finalità differenti a seconda del tipo di condizione morbosa, malattia di Crohn (MC) o colite ulcerosa (CU), e della specifica situazione clinica, possedendo fondamentalmente due possibili ruoli: terapia di supporto per correggere deficit nutrizionali e permettere il recupero pondero-staturale, o terapia antinfiammatoria primitiva di elezione (limitatamente alla MC)

Tabella I. Principali interventi nutrizionali nelle MICI

 

Incidenza della malnutrizione nelle MICI

La malnutrizione, più tipica della MC che della CU per l'assenza in quest'ultima dell'interessamento ileale, è condizione frequente nelle MICI; essa è causa preminente del ritardo di crescita caratteristico delle MICI in età prepuberale.
Al momento della diagnosi il calo ponderale è presente nell'80-90% dei casi di MC e nel 65% dei casi di CU, mentre il ritardo di crescita si registra nel 30% dei pazienti con MC e nel 5-10% di quelli con CU (1-3). E' da notare che il ritardo staturale e/o puberale può costituire l'unico sintomo della MC, precedendone anche di molti anni la diagnosi e la comparsa delle manifestazioni intestinali.

Meccanismi del deficit di crescita nelle MICI

Le cause della malnutrizione e del conseguente deficit di crescita nelle MICI, con particolare riferimento alla MC, sono molteplici e riassumibili nella Tabella II. (4)

Tabella II Fattori contribuenti la malnutrizione e il ritardo di crescita nelle MICI

 

L'anoressia indotta dalla MC può essere molto spiccata; le citochine prodotte dalla mucosa intestinale infiammata, in particolar modo il TNF-Alfa, sembrano costituirne la causa principale.
L'aumento della spesa energetica a riposo (REE) nei bambini con MC in fase attiva è un altro dei fattori responsabili della malnutrizione. In questi pazienti l'apporto calorico, anche se apparentemente adeguato ai fabbisogni standard, risulta deficitario in rapporto all'incremento della REE indotto dall'infiammazione. Nella MC infatti, a differenza di altre condizioni di malnutrizione come l'anoressia nervosa, per l'elevata produzione di citochine pro-infiammatorie non si verifica una riduzione del REE quale normale risposta biologica finalizzata a conservare energia.
In passato la terapia steroidea era considerata un fattore importante nel ritardo di crescita di bambini affetti da MC; il 60% di loro tuttavia mostra deficit di crescita prima della terapia steroidea e l'80% corregge la crescita dopo il suo avvio. E' stata infatti dimostrata una correlazione negativa tra crescita lineare e attività di malattia, ma non tra crescita e terapia steroidea (5), anche se l'uso di alte dosi per tempi prolungati tende ad influenzare negativamente il processo di accrescimento. Una normale crescita ed uno sviluppo puberale adeguato possono essere considerati capisaldi del controllo dell'attività della malattia e quindi del successo del trattamento.

Nutrizione parenterale

Casualmente venne scoperto che il riposo intestinale associato a NPT in pazienti con MC da sottoporre ad intervento chirurgico era in grado di controllare l'attività della malattia. In seguito a tali evidenze in un primo momento venne molto enfatizzato il ruolo della NPT nell'induzione della remissione di questi malati. Successivamente però venne dimostrato che anche altre tecniche nutrizionali che non prevedevano un riposo intestinale assoluto, come l'alimentazione enterale a flusso continuo, non differivano dalla NPT per percentuali di remissione a breve termine e per gli esiti a distanza. Veniva quindi indebolita l'ipotesi che il riposo intestinale costituisse il fulcro della terapia della MC e prendeva consistenza quella per cui il miglioramento della nutrizione per se potesse ridurre l'attività di malattia e l'intensità del trattamento farmacologico (6). Per tale motivo al momento attuale alla NPT non è più riconosciuto un ruolo nella terapia primitiva della MC attiva non complicata, rimanendo tuttavia valido un suo impiego, in aggiunta ad altre forme di terapia, nelle fistole entero-enteriche ad alta portata, nell'occlusione intestinale da malattia stenosante, nella grave malattia fistolizzante perianale (per ridurre il flusso fecale) e nella preparazione ad interventi chirurgici (7).
L'uso della NPT nella colite ulcerosa trova indicazione, quale terapia di supporto, solo negli attacchi gravi della malattia, in associazione ad antibiotici e steroidi endovena ad alto dosaggio, al fine di permettere il riposo intestinale e contrastare il catabolismo determinato dall'acuzie del processo infiammatorio.

Nutrizione enterale

La nutrizione entrale si è dimostrata anche in grado di indurne la remissione della MC con efficacia quasi sovrapponibile a quella degli steroidi (Tabella III), in assenza di effetti collaterali e con recupero in massa magra.

Tabella III. Risultati di trias con terapia nutrizionale nella MC

 

In una prima fase si ricorreva all'uso di formule elementari (8), composte da miscele di aminoacidi liberi, maltodestrine a catena corta, una piccola quantità di lipidi, minerali e oligoelementi; molto costose ed organoletticamente poco appetibili; esse potevano essere somministrate solo mediante sondino nasogastrico. In seguito è stata dimostrata l'efficacia induttiva anche di formule semi-elementari e polimeriche (Tabella III), dove l'apporto proteico è costituito rispettivamente da idrolisati o da proteine intere (caseina, soia, sieroproteine del latte), quello glucidico da maltodestrine e quello lipidico da una quota variabile di LCT-MCT (più elevata rispetto alle elementari); meno costose e di gusto più gradevole possono talvolta essere spontaneamente assunte dal bambino. Recentemente è stata proposta nel bambino una dieta a base di caseina ricca in TGF-Beta2, una citochina con proprietà antinfiammatorie, ed a basso contenuto di acido linoleico (9). Studi di metanalisi non hanno dimostrato differenze significative tra i tre differenti tipi di formula nell'indurre la remissione, anche se la sua durata sembra essere più breve rispetto ai soggetti che l'hanno ottenuta con gli steroidi (10).
Indipendentemente dal tipo di formula usata è essenziale che l'alimento sia somministrato quale fonte alimentare esclusiva almeno per 6-8 settimane in apporti progressivamente crescenti, fino al raggiungimento di circa il 140% delle calorie raccomandate per l'età. Se si usa il sondino nasogastrico la razione giornaliera viene dapprima somministrata in infusione continua nelle 24 ore, quindi, se tollerata, solo durante le ore notturne. Il miglioramento clinico è di solito apprezzabile nel giro di 2 settimane. Al termine del ciclo vengono gradatamente reintrodotti (ogni 3 gg) vari alimenti in successione (vedi Tabella IV), iniziando da quelli con minor potere antigenico e riducendo di pari passo l'apporto della formula, fino al raggiungimento di una dieta libera nell'arco di circa un mese (8).

Tabella IV Schema di rialimentazione dopo enterale esclusiva nella MC

 

Per contrastare la frequente e precoce ricaduta alla sospensione del trattamento, che la maggior parte degli studi quantificano nel 60-70% dei pazienti ad un anno dall'interruzione, e per migliorare ulteriormente lo stato nutrizionale e la crescita, sono suggeriti due differenti regimi nutrizionali: o il proseguimento di una supplementazione enterale notturna 4-5 giorni la settimana, concedendo durante il giorno un'alimentazione libera per os, o l'uso dell' enterale esclusiva un mese ogni quattro (4).
Il meccanismo d'azione della terapia dietetica non è ancor certo. Al di là del miglioramento delle condizioni nutrizionali nei soggetti defedati, che come già detto potrebbe avere un ruolo importante nel controllo della malattia, devono essere considerati altri meccanismi tenuto conto del suo funzionamento anche nei pazienti senza deficit nutrizionali. Le alterazioni della flora microbica intestinale, la diminuzione del carico antigenico, la riduzione della sintesi di mediatori dell'infiammazione attraverso un minor apporto di grassi e la somministrazione di importanti micronutrienti per l'intestino ammalato sono tutti argomenti chiamati in causa (11).
Per quanto riguarda la risposta alla terapia nutrizionale rispetto alla sede d'infiammazione studi assai recenti hanno documentato successi anche in bambini con sola colite, sconfessando il precedente postulato secondo cui la responsività fosse solo ad appannaggio dell'ileo-colite o della malattia isolata del piccolo intestino (12,13).
Nella MC considerazioni sul rapporto rischio/beneficio giustificano un primo tentativo terapeutico con il solo trattamento nutrizionale soprattutto nei bambini con deficit di crescita o ritardo nella differenziazione puberale. E' tuttavia da sottolineare come una terapia di tale tipo possa incontrare resistenze da parte del bambino e dal gruppo familiare od al contrario possa essere fortemente voluto proprio nel timore degli effetti collaterali indotti dagli steroidi.

Integratori alimentari: gli Omega 3

I metaboliti dell'acido arachidonico (AA), gli eicosanoidi, vengono ritenuti responsabili della cascata infiammatoria che automantiene la flogosi intestinale. Tali metaboliti vengono prodotti a partire dagli acidi grassi a 20 atomi di carbonio attraverso la via della ciclossigenasi, che dà origine a prostaglandine e trombossani, e quella della 5-lipossigenasi che consente la produzione dei leucotrieni come l'LTB4. L'LTB4, prodotto a livello di cellule direttamente responsabili della flogosi come neutrofili, macrofagi e mastociti, è l'eicosanoide più flogogeno e maggiormente rappresentato nella mucosa colica dei pazienti con MICI. L'acido eicosapentanoico (EPA), acido polinsaturo a 20 atomi di carbonio della serie Omega3 prodotto dal metabolismo dell'acido alfa-linoleico e contenuto in forti concentrazioni nell'olio di pesce, si differenzia dall'AA solo per la presenza di un doppio legame in più in posizione -17. Esso rappresenta un buon substrato per la 5-lipossigenasi e compete con l'AA per l'utilizzazione di questo enzima. L'incorporazione di EPA nelle membrane dei granulociti neutrofili è il presupposto alla base della sua azione competitiva nei confronti dell'AA, che comporta una ridotta sintesi di LTB4 e la produzione di un nuovo leucotriene, L'LTB5, che non possiede alcun effetto flogogeno. Gli acidi grassi Omega3 possiedono anche un'azione "free radical scavenger" e determinano altri effetti biochimici come la riduzione dei livelli circolanti e tissutali delle principali citochine flogogene (IL-1, TNF) e del "platelet activating factor".
Sin dal 1990 studi clinici hanno documentato che l'utilizzo dell'olio di pesce in adulti con MICI consentiva di ottenere una sensibile riduzione dello score di attività di malattia e di ridurre sensibilmente il consumo di steroidi con remissioni cliniche più prolungate (14,15). Recentemente è stato verificato, sempre nell'adulto, il possibile ruolo dell'EPA nel mantenimento della remissione in soggetti adulti con MC (16). L'uso di tale integratore alimentare, in formulazione di capsule gastroprotette, potrebbe avere un ruolo cruciale nel mantenimento della MC anche nel bambino. Poiché non esistono studi clinici al proposito, la sezione MICI della Società Italiana di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica ha recentemente terminato un trial randomizzato in doppio ceco nel mantenimento di 70 bambini con MC che non necessitavano di immunosoppressione (dati non pubblicati). I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi e trattati per 12 mesi. Il gruppo I (35 pazienti) riceveva 3 gr/die di Omega-3 (Triolip) + 5-ASA (50 mg/kg/die) il gruppo II (35 pazienti) 5-ASA (50 mg/kg/die) + placebo. All'inizio del trattamento e dopo 6 e 12 mesi venivano verificati i livelli di acidi grassi nelle membrane dei globuli rossi. Il numero di soggetti ricaduti e lo score clinico di attività di malattia ad un anno sono risultati significativamente più bassi nel gruppo I che nel gruppo II e nelle membrane dei globuli rossi di tutti i bambini del gruppo I era riscontrabile un significativo aumento di Omega3 ed una diminuzione di AA.